PARACHIRURGIA

DEFINIZIONE
La ptosi palpebrale consiste in una anomala, mono- o bilaterale,  depressione della palpebra superiore,  che può dipendere da anomalie congenite o acquisite del muscolo elevatore della palpebra o del muscolo di Müller. Tutto questo si palesa clinicamente con l’impossibilità di sollevare la palpebra superiore e con un restringimento della rima palpebrale. 
In condizioni di normalità, infatti, il margine palpebrale superiore supera il limbus corneale di circa 1-2 mm e l’ampiezza della rima palpebrale si aggira intorno a 9-10 mm.
 

CLASSIFICAZIONE
In base al grado di depressione della palpebra si distinguono:

• PTOSI LIEVE se non supera i 2 mm

• PTOSI MEDIA se compresa tra 3-4 mm

• PTOSI GRAVE se superiore a 4 mm.
   

Il grado della ptosi può essere quantificato valutando:

• la distanza margine-riflesso corneale, ovvero la distanza tra il margine della palpebra superiore ed il riflesso corneale prodotto da una lampadina, 

• l’altezza della fessura palpebrale
   

Se la ptosi è monolaterale può essere valutata la differenza di altezza tra i due bordi palpebrali superiori, calcolando la distanza verticale tra la linea orizzontale tracciata 2 mm inferiormente dal limbus corneale ed il bordo libero della palpebra superiore.

La funzionalità del muscolo elevatore viene valutata misurando l’escursione che il bordo libero della palpebra superiore compie dallo sguardo verso il basso a quello verso l’alto, mantenendo fermo il muscolo frontale mediante una compressione del sopracciglio. Solitamente l’escursione è considerata:

• normale se >15 mm

• buona se compresa tra 12 e 14 mm

• debole tra 5 e 11 mm

• scarsa se al di sotto dei 4 mm.

 

Si distinguono inoltre:

• FORME CONGENITE, dovute ad un anomalo sviluppo del muscolo elevatore della palpebra o ad unainadeguata migrazione neuronale. Questa fattispecie di ptosi può presentarsi in circa il 20% dei neonati con sindrome alcolica fetale.

• FORME ACQUISITE, suddivise in base alla causa in:

  • Ptosi miogena secondaria ad una miopatia coinvolgente il muscolo elevatore della palpebra superiore o ad un deficit della trasmissione degli impulsi nervosi a livello della placca neuromuscolare. 
    In alcune patologie, come la distrofia miotonica, l’oftalmoplegia esterna progressiva e la miastenia gravis, la ptosi rappresenta spesso la manifestazione d’esordio.

  • Ptosi neurogena

    • legata a deficit di innervazione del III paio di nervi cranici (nervo oculomotore), per cause cause vascolari, neoplastiche, tossiche  o flogistiche. 

    • interessamento del sistema ortosimpatico, per coinvolgimento del muscolo di Müller. Questa forma, abbastanza rara, di solito rientra nell’ ambito della sindrome di Claude-Bernard-Horner ( miosi-ptosi-anidrosi-enoftalmo).

  • Ptosi aponeurotica dovuta ad indebolimento, deiscenza o disinserzione  dell’ aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra, di più frequente riscontro negli anziani. Può anche far seguito a traumi o ancora essere una complicanza di un intervanto di blefaroplastica.

  • Ptosi meccanica o Pseudoptosi legata ad un incongruo rapporto tra  palpebra superiore e bulbo oculare, come accade nel microftalmo, nell’enoftalmo  e nella tisi bulbare, oppure ad un aumento di peso della palpebra superiore, come in caso di flogosi, edema, neoplasie, blefarocalasi. Può verificarsi una pseudoptosi transitoria post-blefaroplastica, per alterazione neuromuscolare provocata dall’anestesia o dallo stesso trauma chirurgico.
     

La ptosi palpebrale può anche far seguito ad interventi chirurgici di cataratta, in modo particolare quando viene utilizzata la tecnica extracapsulare rispetto alla focoemulsificazione, sebbene i meccanismi che ne sono alla base risultino ancora poco chiari.

Una ptosi può inoltre insorgere come complicanza dell’anestesia del nervo alveolare inferiore, ramo del nervo mandibolare, insieme ad amaurosi, oftalmoplegia e midriasi.

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DIAGNOSI
Nel percorso diagnostico della ptosi risulta molto importante l’anamnesi,  valutando familiarità, età di insorgenza e durata della ptosi, nonché la presenza di altre patologie oculari e generali e l’assunzione di farmaci.

 

TERAPIA 
La strategia terapeutica dipende dalla causa e dall’entità della ptosi. 

• Nella miastenia gravis, ad esempio, la terapia è medica e prevede l’ uso degli inibitori dell’ acetilcolinesterasi.

• nella maggior parte dei casi, invece, la terapia consiste nella correzione chirurgica.
   

Le tecniche chirurgiche a diposizione per la correzione della ptosi congenita sono varie. Tra queste si annoverano:

• Sospensione del muscolo frontale con fascia lata, trapianto da cadavere, fili di sutura permanenti

• Resezione del muscolo elevatore nella ptosi media e lieve
   

Particolare attenzione bisogna prestare alla correzione chirurgica della ptosi monolaterale per il rischio, osservato nel 10-20% dei pazienti, che si manifesti una retrazione palpebrale controlaterale.

 

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